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一、我国新型农村合作医疗制度出台的背景、内涵及成就
医疗方面的保障是农民在社会保障体系中的首要保障需求，它肩负着保障农民健康以及稳定社会和国民收入再分配的作用。我国农村新型合作医疗制度是在对传统农村合作医疗制度不断完善的基础上的产物。在20世纪50, 60年代，我国创建了传统的农村合作医疗制度，它集预防、医疗和保健等多项功能于一体，具有很强的公共性，在我国农村医疗保险中发挥了重要的作用，创造了曾被世界卫生组织和世界银行誉为以最少投入获得了优秀健康收益的中国模式。但是，随着国情的变化，其保小不保大的政策措施和集体经济解体后所导致的资金来源渠道的缺乏，使其越来越不能适应社会的发展，其救助功能也越来越难以充分发挥，到20世纪90年代，传统农村合作医疗制度迅速衰落，直至瘫痪。此后，绝大多数农村居民没有了医疗保障，他们不得不为所需的医疗服务自掏腰包，疾病开始成为农村贫困的重要因素之一。然而，三农问题是关系党和国家全局性的根本问题，不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。这种传统合作医疗制度的缺陷和广大农民对医疗保障的内在需求，形成了巨大的张力和发展空问，最终催生了新型医疗保障制度的产生。
由于在我国农村的贫困户中，因病致贫和因病返贫的家庭占了很大的比例，为了解决这一问题，国务院2002年做出了建立农村新型合作医疗制度(以下简称新农合)的决定，并提出从2003年开始在全国21%的县市进行试点，到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新农合制度的目标。从此，我国理论和实务界开始了对新农合制度的探索和实践。2004年1月13日，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新农合试点工作的指导意见》。2009年4月，国务院出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009 - 2011年)》(简称新医改方案)，提出了要建立覆盖全民的基本医疗保障制度的总目标，对新农合制度再次进行了总体规划。按照规划，我国新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。制度的初始目标主要为:一是帮助农民抵御大病风险，二是提高农村居民的健康水平，三是减少由于疾病导致的贫困，四是提高农民对医疗服务的满意程度。
几年来，我国就农村医疗保障制度的建设和如何提高保障水平进行了不断的探索。新农合试行了10年，随着系列措施的实施和新农合规模的不断扩大，农民的基本医疗卫生需求已经得到了一定程度的保障。同时，中外学者也对其进行了不少研究，无论是从事个案调查、统计分析，还是从事干预性的社会试验，他们在调查现有新农合制度安排和运行状况的详细信息方面均取得了丰硕成果。但毫无疑问，新农合实施以来也还存在着很多备受关注的焦点问题。为了深入了解新农合制度的实施情况和实际效果，本文通过相关调查数据和文献研究，分析了新型农村合作医疗制度的现状和问题，并试图提出一些完善建议。
二、当前新型农村合作医疗制度中存在的主要问题
我国新农合的试行已逾10年。通过实地走访和对有关调研结果的分析可以发现，虽然新农合制度的推行取得了一定成效，但现行农村医疗保障制度仍然存在诸多待解决的问题。具体表现在如下几个方面:
(一)参保人对医保认知度不高，影响了参合的积极性
理论上看，农村医疗保障制度关系着每个农民的切身利益，关系到农村的经济发展，加强农村医疗保障制度的建设，对保障农民生活、提高农村经济发展水平具有十分重要的意义，所以农民参加的积极性应该很高。但据对广东省韶关市某乡镇的一项调研结果显示，各类参保人员对新农合的积极性并不高，对相关规定的了解情况也不理想，调查中，对新农合制度知道的占57%知道但不了解的占35%，不了解的占8%。可见，基本医疗保障措施目前的宣传力度还不足以让广大参保人员对相关制度有充分的了解，更不用说能使其有深刻的理解并产生自觉需求，而农民对基本医疗保障制度正确全面的了解，与其主动参与会有很大的关联。
(二)新农合设计理念存有偏差，农民受益较小
当前，新农合制度在制度选择上是以大病统筹为主，其目的是为了解决农村居民在患重病、大病时因治疗负担沉重而导致的因病致贫、因病返贫现象。但是，大病统筹制度在实际运行过程中不免会存在一些问题。一方面，新农合对大病的救助力度仍然较小，不能真正抵御大病带来的风险。由于新农合的筹资水平并不高，各级政府出于对资金安全的考虑，对大病补助比例相对较低，因此很难满足农民日益增长的医疗服务需求。事实上，在现有医疗政策保障水平下，农村居民一旦大病来临，参合家庭尤其是特困家庭，仍然无法抵抗大病的资金支出，因此也就不能从根本上解决农民因病致贫、因病返贫问题;另一方面，新农合这种针对农民大病、住院费用的补偿，忽视了农村居民小病治疗的重要性。在农村，绝大多数农民是患头疼脑热、跌打损伤等小毛病的居多，患重病大病的却只是极少数，但由于有起付标准等门槛的设计，常造成参合农民患者不能报销或能报销的费用偏低，使农民受益很少。贫困农民在小病的治疗上，常常出现小病无钱医，小病拖成大病的局面，从而既造成了医疗资源的浪费又导致农民参合意愿的降低，背离了出台合作医疗的初衷。
(三)新农合定点医院医疗服务条件差，不能真正满足农民的需要
当前，我国农村合作医疗的服务能力普遍较低，一些定点医疗机构尤其是部分乡镇卫生院，基础设施落后，缺乏优秀的医疗人员且已有人员素质参差不齐，难以为农村居民提供满意的医疗技术服务。据一项在湖北省随州市一乡镇医院里的调查发现，其医疗设备和技术水平都比较落后，医疗人员中只有20%的人有高中以上学历，有72%的农民对医院的服务不很满意。因此，尽管新型农村合作医疗采取倾向性政策，即乡镇卫生院起付线低、补偿比例高，但因乡镇卫生院医疗设施老旧，医疗服务能力和水平有限，一些农民因担心医疗服务质量得不到保障，依然选择去县城看病。由于乡镇医务人员数量少，技术不够强，再加上设备老旧，农民依然很难实现就近看病和看病贵的问题。
(四)指定卫生机构的药物价格偏高，难以获得农民的认同和接受
药物价格是病人医疗费用支出的很重要的组成部分，是确保群众的医疗保障水平、防止因病致贫、因病返贫的重要因素，所以药物价格一直是关注的焦点。近年来，政府部门虽出台了许多相应的调整政策，但效果并不明显，在农村的医疗保险中，药价虚高仍是较为普遍的现象，尤其是在指定的卫生机构。据一项调查结果显示，认为新农合所指定的卫生机构医药价格很高的占9%，较高占48%，一般占43%，较低占0%，很低占0%，这说明药品价格偏高问题非常严重，少部分地方甚至出现参保后反而增加负担的现象，从而在相当大程度上影响了参保人的积极性，影响了医疗保障制度进一步建设的进程。与此相反，参保农民看病费用能报销的却较低。按照规定，《新农合报销基本药物目录》以外的医药费用不予报销，但一些医院给参合农民患者开的药恰恰不在《目录》之内，而且很多都是那些费用较高的药，这就使大多数农民缴纳的医疗费用可能只被极少数的人享用，白己无法享受，最终也必将影响到多数农民参保的信心。
调研结果显示，农民对目前新农合报销水平很满意的占0%，比较满意的占18%，一般占58%，不太满意占24%，很不满意占0%，说明农民对目前新农合报销水平的满意度不高0 2003年8月，湖南省长沙县金井镇伏岭村31岁的参合农民饶金美，因重度胎盘剥离，弥漫性血管内凝血，住湘雅医院救治，共花医药费2.8万元，出院后获得新型农村合作医疗补助1万元，成为当时长沙县第一个获得万元封顶补助的参合人。但即便如此，也还有将近2万元钱无法报销。
(五)大部分农民缺乏风险意识，新农合资金筹集上存在逆向选择问题
新型农村合作医疗制度在设计上其实是具有一定的保险性质，即健康人群和患病人群应风险共担，应体现出社会互助共济的原则。但实际上，大部分农民缺乏风险意识，白我保健观念薄弱。他们往往从白己短期得失的角度考虑，存在着小病能扛、大病没那容易恰巧碰到我等侥幸心理，不想没病先交钱，尤其是年轻人，最不愿意参加合作医疗。这样，参加合作医疗的人群就出现了逆向选择问题，那些具有高风险即年事已高、身体状况不佳的人最愿意也最有可能参加合作医疗，相反，那些身体健康状况较好的人参合率却很低。而这些高危人群的参加，将大大占用合作医疗基金，严重时会造成资金崩盘，影响合作医疗制度的持续运作。为此，在实际运行过程中，有些地区采取了捆绑式的参合办法，要求必须以家庭为单位参加新型合作医疗，这一措施虽有降低逆向选择风险的初衷，但由于没有充分考虑农村家庭结构在日趋小型化，了女婚后多数与父母分居、单立门户等现实情况，导致以户为单位参合的规定不仅不能很好地发挥抑制逆向选择的作用，反而减少了青年农民家庭参合的可能性和积极性。
(六)政策上的自愿原则与实际做法上的半强制存在着矛盾
政策上的自愿原则与实际做法上的半强制存在着矛盾，在一定程度上影响了干群关系和制度的进一步推进。2003年，国务院决定全面推进农村税费改革试点工作，确保改革后农民负担明显减轻、不反弹。在这样的政策环境下，强制收费容易引起农民误解，政府在收费环节上尤为谨慎，特别强调农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。因此，政府政策引导，农民自愿参加，白然就成为了新农合的基本政策要求。但实际做法上，在动员、组织农民参加新型合作医疗时，各地各级政府官员则将其作为政绩来体现，一些地方政府将农民的参合率作为考核的目标之一，农民参合率指标层层下达，使得基层从事这一工作的部分干部在实际工作中不
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